Pré-inscription en ligne

Document à compléter dans son intégralité pour que la demande puisse être prise en compte.

Votre identité
Date de naissance
Conditions de vie
Avez-vous des difficultés de compréhension du français ?
Vivez-vous ?
Avez-vous des problèmes de logement ?
Si oui, vivez-vous :
Etes-vous assurée sociale ?
Votre n° de sécurité sociale
Avez-vous une mutuelle ?
Etes-vous bénéficiaire de :
Chambre individuelle
NB : si vous bénéficiez d’une assurance complémentaire / mutuelle et que vous souhaitez bénéficier d’une chambre individuelle lors de votre hospitalisation, veuillez la contacter afin de connaître à quel taux vous serez prise en charge. Le jour de l’accouchement, les sages-femmes vous informeront de la disponibilité des chambres. Aucune réservation possible (sauf en cas de césarienne programmée).
Votre grossesse actuelle
Date des dernières règles
Date de début de grossesse
Jumeaux :
Votre histoire
Avez-vous déjà eu une grossesse et/ou un accouchement compliqué ?
Avez-vous une maladie chronique ? (diabète, hypertension artérielle, problèmes de thyroide, problèmes cardiaques, dépression)
Si oui, laquelle ?
Autre maladie :
Prenez-vous des médicaments régulièrement ?
Si oui, lesquels ?
Nombre total de grossesses :
Dont :

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