Pré-inscription en ligne

Document à compléter dans son intégralité pour que la demande puisse être prise en compte.

Votre identité
Date de naissance
Votre médecin traitant
Votre situation
Etes-vous assurée sociale ?
Etes-vous bénéficiaire de :
NB : Si vous bénéficiez d'une assurance complémentaire/mutuelle et que vous souhaitez bénéficier d'une chambre individuelle lors de votre hospitalisation, veuillez les contacter afin de connaître à quel taux vous serez prise en charge. Le jour de l'accouchement, les sages-femmes vous informeront de la disponibilité des chambres. Aucune réservation possible (sauf en cas de césarienne programmée).
Votre grossesse
Date de 1er jour des dernières règles
Date de début de grossesse déterminée à l'échographie
Avez-vous déjà accouché à la Maternité des Lilas
Avez-vous déjà effectué votre déclaration de grossesse auprès de la sécurité sociale et de la caisse d'allocations famillliales
Votre suivi gynécologique de ville
Veuillez indiquer les coordonnées votre gynécologue ou de la sage-femme qui vous suit.

Suite à cette demande, une secrétaire vous contatera par téléphone ou par e-mail afin de vous garantir ou non une place dans notre établissement. dans le cas d'une place disponible, vous fixerez vos premiers rendez-vous de suivi de grossesse.


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