Pré-inscription en ligne

Document à compléter dans son intégralité pour que la demande puisse être prise en compte.

Votre identité
Date de naissance
Conditions de vie
Avez-vous des difficultés de compréhension du français ?
Etes-vous assurée sociale ?
Votre n° de sécurité sociale
Avez-vous une mutuelle ?
Etes-vous bénéficiaire de :
Chambre individuelle
NB : si vous bénéficiez d’une assurance complémentaire / mutuelle et que vous souhaitez bénéficier d’une chambre individuelle lors de votre hospitalisation, veuillez la contacter afin de connaître à quel taux vous serez prise en charge. Le jour de l’accouchement, les sages-femmes vous informeront de la disponibilité des chambres. Aucune réservation possible (sauf en cas de césarienne programmée).
Votre grossesse actuelle
Premier jour des dernières règles
Date de début de grossesse déterminée à l'échographie
Jumeaux :
Votre histoire
Avez-vous une maladie chronique ? (diabète, hypertension artérielle, problèmes de thyroide, problèmes cardiaques, dépression)
Si oui, laquelle ?
Autre maladie :
Prenez-vous des médicaments régulièrement ?
Si oui, lesquels ?
Avez-vous déjà accouché à la Maternité des Lilas ?
Si oui, en quelle année ?
Vos grossesses :
Combien d'accouchements normaux ?
Combien de césariennes ?
Combien de fausses couches avant 3 mois ?
Combien de fausses couches après 3 mois ?
Combien d'accouchements prématurés (avant 37 SA) ? Merci de préciser le terme.

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